Registro de enfermería


Son documentos e informes escritos de enfermería que se incluyen en la historia clínica de una persona; conjunto de datos cuantitativos y cualitativos que tiene el propósito de informar por escrito fijando responsabilidad.

Permite:

  • La comunicación interprofesional.
  • Continuidad de los cuidados.
  • Al ser un documento legal proteger al profesional, a la persona y a la institución.
  • Obtener datos para la investigación y para fines estadísticos.
  • Asegura calidad en la atención.
  • Demostrar lo que enfermería hace. 

Características:

  • Permanencia.
  • Firma.
  • Exactitud.
  • Brevedad.
  • Propiedad.
  • Emplear terminología estándar.
  • Legible.
  • Confidencialidad.
  • Legalidad.
  • Secuencia.

También existe el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo debe ser proporcionar información exacta, objetiva y organizada.


Importancia:

  • Nos proporciona evidencia de la evolución en cuanto a los objetivos planteados.
  • Permite evaluar los cuidados.
  • Es una guía para continuar, mejorar o corregir la planificación.
  • Permite tomar decisiones.
  • Disminuye la posibilidad de error.

Tipos de registros de enfermería: 


  • Kárdex de enfermería: reúne de forma concisa todo la información relacionada con el paciente y del cual se hace uso diario. Es el mas dinámico. Debe contener: datos socio demográficos del paciente; diagnósticos médicos principales; alergias del paciente; lista de medicamentos y líquidos endovenosos; procedimientos médicos y enfermeros realizados y pendientes por realizar; medios diagnósticos realizados y pendientes por realizar; precauciones y/o recomendaciones generales para el cuidado del paciente.
  • Diagramas de flujo-gráficos o algoritmos: permite valorar la condición del paciente y documentar de forma rápida y cuidados frecuentes o habituales en los pacientes. Aquí se encuentran: hoja de signos vitales; hoja de control de líquidos; valoración cutánea; hoja de valoración neurológica; informe de administración de medicamentos.
  • Notas de progreso: brinda información acerca de los progresos del paciente hacia la consecución de objetivos establecidos o resultados esperados. Contiene: hoja de notas de enfermería; hoja de recibo y entrega de turno.