Presentación del caso.

Paciente M. O., femenina de 12 años, se encuentra internada en el servicio de Sala 10 del un Hospital. Ingresa por guardia el día 30/09 del corriente año, por un cuadro de Traumatismo Encefalocraneano (TEC) en crisis convulsiva habitual más Edema Palpebral Derecho, por lo que se decide internación para evaluar tomografía axial computarizada (TAC) e interconsulta con especialistas por episodios convulsivos, aspecto nutricional y especialista en maxilo facial. Llevando hasta el día de la valoración (10/10) 11 días de internación.
Al momento del primer contacto la paciente se encuentra en decúbito supino, tapada con una sábana, acompañada por su padre, presentaba sonda nasogástrica (SNG) K30 siliconada, via periférica intermitente en miembro superior izquierdo con sttoper.
Al momento de la entrevista con el padre, refiere “cansancio emocional, tristeza, preocupación, agotamiento e impotencia en algunos momentos”, además de comentar que su pareja (mama de la niña) consulta al psicólogo por el estado de salud de su hija, problemas de pareja y económicos. Expresa que su hija utiliza pañal, y tiene irritada la región perineal. Además manifiesta que la niña no habla, pero que ellos le comprenden a través de gestos o sonidos, y que permanece en cama en su estadía en el hospital. Y concurre a un centro de día.

El control de los signos vitales arrojó resultados de un paciente estable:
*Temperatura axilar: 36,5 °C
*Frecuencia Cardiaca apical: 92 latidos por minuto.
*Tensión Arterial en arteria braquial de miembro superior derecho: 90/60 mmhg.
*Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones por minuto, superficiales sin utilización de músculos accesorios siendo simétrica su caja torácica al momento de inspirar y expirar.
*Saturación de O 2 : 95 % Aire Ambiente.

En historia clínica se consigna paciente con Disfagia Neuromotora Orofaringea Leve; Traumatismo Encefalocraneano; Edema Palpebral Derecho; Encefalopatía Crónica no Evolutiva (ECNE); Síndrome de Lennox-Gastaut. Refiere un peso de 18,800 Kg. Implante de Estimulador Vagal hace dos años.

Último laboratorio del día 3/10:
*Estado Acido-Base venoso: pH: 7,42; pCO 2 : 43 mmhg; pO 2 : 26, 3 mmhg; CHCO3: 26,2 mmol/L; CBase: 3,5 mmol/L; SO 2 : 48, 2 %.
*Electrolitos: Sodio: 133 mmol/L; Potasio: 4,2 mmol/L; Cloro: 100 mmol/L; Calcio Iónico: 1,16 mmol/L; Anión Gapc: 4,8 mmol/L.
*Metabolitos: Glucosa: 75 mg/dl; Ácido Láctico: 6 mg/dl.
*Orina completa: Color: amarrillo claro; Aspecto: límpido; pH: 7; Densidad: 1020 g/L; Proteínas: no contiene; Hemoglobina: no contiene;cuerpos cetonicos: no contiene; Urobilinogeno: normal; Leucocitos: 1 a 3 por campo; Hematíes: no se observan; Células epiteliales: escasa cantidad; Creatinina: 0,350 mg/dl.
*Hemograma completo: Hematocrito: 32,5 %; Hemoglobina: 11 g/dl;Hematíes: 3,23 m/uL; Leucocitos: 10,8 k/uL; HCM: 34 pg; CHCM: 33 g/dl; RDW: 12 %; VCM: 100 fL. Neutrófilos encayados: 0; Neutrófilos: 45%; Eosinófilos: 3 %; Basofilos: 0 %; Linfocitos: 48 %; Monocitos: 4 %. Urea en suero: 20, 16 mg/dl.

TAC maxilo facial: senos maxilares simétricos, senos frontales, esfenoidales y celdillas etmoidales sin alteraciones, complejo osteomeatal libre.
Cornetes de tamaño y morfología conservada. Mínima desviación de tabique nasal a convexidad derecha. Engrosamiento de los tejidos blandos pre y supra orbitarios derecho, acorde al antecedente traumático.

TAC de encéfalo: asimetría de volumen de ventrículos laterales a predominio derecho con tracción del epéndimo de la pared lateral del ventrículo lateral homolateral.

Las indicaciones que presentaba el día Jueves 10 de Octubre eran las siguientes:
*Reposo.
*Leche por SNG 150 ml, 8 biberones (4,5 medidas de Cetogenik + 1,5 medidas de leche en polvo).
*Control de cetonuria c/12 horas.
*Ácido valproico 250 mg de mañana y 500mg a la noche por SNG.
*Clobazam 30 mg c/12 horas por SNG.
*Lamotrigina 25 mg 1 comprimido y ½ c/12 horas por SNG.
*Risperidona 1 mg, ½ comprimido c/12 horas por SNG.
*Levetiracetam 500 mg, 2 comprimidos a la mañana y 3 comprimidos a la noche por SNG.
*Dipirona 500 mg c/6 horas EV.
*Fenitoina 50 mg en 10 ml de solución fisiológica c/12 horas EV.
*Control de signos vitales.

Valoración Céfalo-Caudal:
*Cabeza: pelo largo color castaño oscuro, oídos simétricos sin presencia de suciedad ni audífonos, responde a estímulos auditivos, ojos color marrón, pupilas isocoricas, responde a estímulos visuales, sin presencia de gafas, edema palpebral derecho, Mínima desviación de tabique nasal a convexidad derecha, sonda nasogástrica K30 siliconada en narina izquierda, mucosas rosadas semihumedas, encías rosadas, lengua ligeramente seca, dentadura completa, con presencia de caries en dientes incisivos y caninos, labios secos.
*Cuello: sin protuberancias, presencia de pulso carotideo.
*Tórax: simétrico, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados, 22 respiraciones por minutos, frecuencia cardiaca apical de 92 latidos por minutos con un ritmo regular, implante de estimulador vagal.
*Abdomen: blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaereos normales.
*Genitales: irritación en región perineal. Uso de pañal.
*Miembros superiores: simétricos, sin presencia de bellos, delgados, temperatura axilar de 36,5 °C, tensión arterial en arteria braquial del miembro superior derecho de 90/60 mmhg, via periférica intermitente en miembro superior izquierdo, tono muscular disminuido, posee todos los dedos, uñas cortas y limpias, saturación de O 2 de 95 % aire ambiente.
*Miembros inferiores: simétricos, delgados, tono muscular disminuido, posee ambos pies y todos los dedos, uñas cortas y limpias.

Valoración por dominios:
*Patrón de percepción de la salud-control de la salud: el padre refiere que la salud de su hija en general es regular, pero que en este momento está bien, teniendo en cuenta la situacion de vida que tiene su hija debido a las patologías que presenta. Manifiesta que, para que su hija se mantenga bien cumple con el tratamiento y la dieta prescripta, aunque hay cosas que no comprenden de este; y cuando se encuentra en su casa la llevan a concurrir a un centro de día, y consultan periódicamente en el Hospital.
Según relato paterno, la niña posee vacunación completa, y habitualmente consume numerosos medicamentos; que no entiende que son, pero sabe que sirven para inhibir las descargas.
Su hija ingreso en el hospital por convulsiones habituales que derivaron en Traumatismo Encefalocraneano y Edema Palpebral derecho. Esta lesión se la produjo sus enfermedades crónicas “Síndrome de Lennox-Gastaut” y “ECNE”.
El tratamiento que se le está dando a su hija es dieta cetogenica y fármacos. El padre entiende que el propósito del tratamiento es para que su hija pueda contar con una mejor calidad de vida, aunque piensa que de a ratos funciona y a veces no funciona el tratamiento, por lo que no llega a comprenderlo.
Manifiesta numerosas hospitalizaciones anteriores, derivados de sus patologías, las cuales las calificó como complicadas, estresantes, angustiosas y en algunas oportunidades demasiado tensas, en referencia a la hospitalización actual tiene la expectativa que su hija pueda tener una mejor calidad de vida.
Los principales problemas que tienen en relación al cuidado después del alta, son los inconvenientes con la obra social, ya que esta le reconoce muy poco de los pañales y no les brinda una cuidadora, por lo que tiene que dejar horas de trabajo él y su pareja, e incluso dejar de hacer productos para vender
que antes realizaban.
*Patrón nutricional-metabólico: el apetito de la paciente es bueno, presenta Disfagia Neuromotora Orofaringea Leve. Se alimenta por Sonda nasogástrica K30 siliconada.
Su alimenta con biberones de 150 ml, leche en polvo 1,5 medidas y Cetogenik 4,5 medidas cada 3 horas, 8 por día. Cumple una dieta especial que es de tipo cetogenica y presenta intolerancia a los alimentos sólidos y semi-sólidos.
El padre manifestó que antes del episodio toleraba semi-sólidos y sólidos escasos.
*Patrón de eliminación: la paciente no utiliza el baño, ya que utiliza pañal. La frecuencia de evacuación intestinal es de 2-3 deposiciones por día, la cantidad papá no la pudo consignar por lo que no se pudo valorar, y la consistencia de las heces según relato paterno son semi-sólidas y de color marrón. La eliminación de diuresis es de una frecuencia de 3-4 veces por día; la cantidad papá no la pudo consignar por lo que no se pudo valorar.
*Patrón de actividad-reposo: las capacidades motoras gruesas de la paciente no son acorde a la edad, ya que por la Encefalopatía Crónica no Evolutiva no camina; y la preocupación de su familia por las capacidades del niño es que no pueda disfrutar de una buena vida.
Las capacidades motoras finas de la paciente no son acorde a la edad, ya que realiza movimientos, pero no son coordinados para maniobrar objetos y no cuenta con la fuerza suficiente para el reflejo del agarre.
En las capacidades de autocuidado, la paciente es totalmente dependiente para alimentarse, bañarse y vestirse. Según el relato paterno la niña duerme 8-10 horas por día, a menos que aparezcan descargas, ya que estas impiden su descanso.
*Patrón cognitivo-perceptual: su cursado escolar es asistir a un centro de día, y no es acorde a su edad pero si a sus capacidades. Presenta dificultades para el aprendizaje, ya que no habla, no escribe y no lee,
secundario a su patología.
*Patrón de autopercepción: la familia, en este caso el padre, manifiestan tristeza, preocupación y refiere cansancio emocional; además la madre consulta a un psicólogo.
*Patrón de rol-relación: en cuanto a la comunicación, el lenguaje no es acorde a su edad, ya que no habla, solo realiza sonidos incomprensibles (que la familia entiende).
En referencia a las relaciones, su familia se compone de padre, madre y dos hermanos, el padre refiere que el cansancio y el estrés por las hospitalizaciones derivan en problemas que afectan los vínculos de la familia, como por ejemplo discusiones de pareja. Además de problemas físicos, psicológicos y socioeconómicos; en referencia a este último tuvieron que dejar de hacer cosas para vender, y dejar horas de trabajo por no contar con el suficiente tiempo.
El padre manifiesta que las relaciones con sus compañeros del centro de día no sabe cómo son y como ella se comporta.
La familia se distribuye con el padre trabajando fuera de la casa (municipio), la madre realiza cosas para vender cuando tiene tiempo y cuida la mayor parte del tiempo a los hijos, los hermanos van a la escuela y ella al centro de día. De igual manera la madre recibe ayuda del padre para cuidar a la niña. El padre manifiesta que las recomendaciones que los profesionales le han dado en relación a la atención de la niña las cumplen, aunque algunas cosas no comprenden y que la familia es la principal barrera de contención a través del cariño y el afecto.
*Sexualidad-función sexual: la paciente es de género femenino y no existe ningún tipo de rechazo por parte de la familia.
*Patrón de control del estrés-adaptación: la paciente no toma decisiones por sí sola y las convulsiones son el agente que mayor estrés causan a ella y a la familia, consultan a profesionales.
*Sistema de valores-creencias: tanto la paciente como la familia son de religión católica, pero no solicitan ayuda espiritual al templo, solo mediante la oración.
*Patrón de seguridad-protección: a la paciente se le han realizado tratamientos invasivos (SNG, Estimulador Vagal, Vía Periférica Intermitente con sttoper). No se encuentra inmunocomprometida.
Su piel y mucosas se encuentran ligeramente secas, coloración morada en edema palpebral derecho, ruptura de la continuidad por venoclisis, fijación de la sonda nasogástrica para tener en cuenta, irritación perineal.
Ha tenido caídas y traumatismos (TEC), tiene riesgo de broncoaspiracion (Disfagia Neuromotora Orofaringea Leve).
Las discusiones de pareja es un signo de violencia familiar que se debe tener en cuenta, aunque no es un dato fidedigno.
*Confort: la paciente no presenta dolor; el único factor que predispone esta situacion son las crisis convulsivas.
*Crecimiento y desarrollo: en lo que refiere al desarrollo cognoscitivo se valora que la paciente identifica personas y manifiesta la incomodidad a través de gestos de desagrado y sonidos incomprensibles.
En la valoración física es una paciente de regular aspecto general, saturación de O 2 95% aire ambiental, piel de color blanca con temperatura axilar de 36,5 °C, relleno capilar menor a 2 segundos, edema palpebral derecho, ojos marrones con pupilas isocoricas, responde a estímulos visuales, mínima desviación de tabique nasal a convexidad derecha, sonda nasogástrica K30 siliconada en narina izquierda, mucosas rosadas semihumedas, encías rosadas, lengua ligeramente seca, dentadura completa, con presencia de caries en dientes incisivos y caninos, labios secos, pulso apical de 92 latidos por minuto con un ritmo regular, presión arterial en arteria braquial del miembro superior derecho de 90/60 mmhg, 22 respiraciones por minuto, con buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular sin ruidos agregados, ruidos hidroaereos normales. Irritación en región perineal, uso de pañal.
Movilidad y uso de las extremidades disminuido, fuerza y agarre disminuido. Nivel de conciencia expresada en un Glasgow de 10 puntos sobre 15 (Apertura ocular al hablarle 3 puntos; Respuesta verbal sonidos inespecíficos 2 puntos; Respuesta motora al estímulo cutáneo 5 puntos).