Presentación del caso
Usuario masculino, A.E, de
71 años de edad, orientado en tiempo espacio. Ingresa en agosto de
1999 a la institución de Salud Mental mediante internación voluntaria.
Es oriundo de
Islas del Ibicuy, con diagnóstico: Esquizofrenia.
Insulino dependiente
e hipertenso, presenta síntomas negativos de esquizofrenia (apatía, alogia,
anergía física, anhedonia, pobreza del lenguaje).
El paciente a pesar
de estar orientado en tiempo y espacio no tiene conciencia de su enfermedad. En
la actualidad está compensado en su cuadro psicopatológico de base. Posee
grados de autonomía que le posibilita realizar actividades de la vida
cotidiana.
Valoración
El día 31 de Octubre
del 2018, cuando se le realizó la valoración, A.E se encuentra en su
habitación acostado, negándose a la administración de la insulina NPH
predesayuno y al control de signos vitales. Se mostró irritable, hostil y
agresivo, negativo e interrogando recurrentemente acerca de la causa de las
preguntas realizadas y de las intervenciones a realizar (Control de signos
vitales y administración de insulina NPH).
Luego de una
negociación con ayuda del personal del servicio, A.E accede a la administración
de insulina y se dirige a desayunar. Al terminar dicho desayuno se pudo
realizar la entrevista con él, y el control de signos vitales.
Datos
personales:
- Nombre: A.E
- Edad: 71 años
- Estado civil: soltero
- Hijos: no tiene
- Lugar de residencia: Institución de Salud Mental
Evaluación
del entorno familiar y sociocultural:
-Grupo familiar de
convivencia: no tiene relación con familiares
-Grupos de
participación social a los que pertenece: realiza talleres de actividades de
recreación que la institución le brinda, como por ejemplo taller de cocina,
taller de juegos.
-Hábitos o
preferencias relacionadas con el tiempo libre o recreación: el paciente realiza
salidas todos los viernes con su acompañante terapéutico. Sus lugares de
preferencia son restaurantes o cafeterías.
Según historia
clínica A.E es colaborador, participa de actividades y se observa a gusto realizándolas.
-Creencias religiosas:
cree en Dios
-Nivel de formación:
primaria completa
-Trabajo o empleo:
actualmente no trabaja. Por mes recibe el pago de su pensión, la cual es
administrada con ayuda de profesionales para satisfacer sus necesidades
básicas.
-Necesidades Básicas no satisfechas:
- Organización/Vinculación
familiar,
- Afectividad
- Seguridad
- Nutrición/Comer y beber
adecuadamente
Cabe mencionar que el usuario posee grados de autonomía,
lo cual le posibilita realizar actividades de la vida cotidiana.
Con respecto a su salud integral, es insulino dependiente
(Diabetes tipo II) e hipertenso.
En relación a su
padecimiento mental, se encuentra estable, compensado en su cuadro
psicopatológico de base.
Antecedentes
clínicos de su enfermedad actual:
-Modo en que se
produce la internación: ingreso voluntario
-Diagnóstico médico:
Esquizofrenia
-Médico tratante:
equipo interdisciplinario
-Indicaciones médicas
actuales:
- Lotrial 10 mg. (1 comprimido
VO 8hs, ½ comprimido VO 19 hs.)
- Quetiapina 100 mg (1/2
comprimido VO 8hs, 1 comprimido VO 21hs.)
- Clonazepam 2 mg. (1/2
comprimido VO 21 8hs.)
- Aspirina 100 mg. (1
comprimido VO 8hs.)
- Metformina 850 mg. (1
comprimido VO 12:30 hs., 21hs.)
- NPH (predesayuno 7:45 hs 20 UI; pre almuerzo 24 UI 11:45 hs; pre cena 14 22 hs. UI S/C).
Examen físico
El examen físico se
realizó utilizando el método cefalocaudal. El usuario se encontraba lúcido,
vigil, ubicado en tiempo y en espacio.
Cabello: canoso,
fino, grasoso, despeinado.
Ojos: enucleación en
ojo derecho con presencia de secreción. Ojo izquierdo: conjuntiva rosa,
expresión vivaz.
Oídos: presencia de
vello, sin problemas de audición.
Rostro: color pálido,
tez seca, presencia de vello facial y en nariz. Boca y labios finos, falta de
piezas dentarias en maxilar inferior.
Cuello: sin adornos,
simétrico.
Tórax: simétrico, con
presencia de vello, expansión bilateral.
Miembros superiores:
presencia de vello fino, no se observan lesiones.
Manos: movimientos
calmados. Uñas limpias, cortas.
Abdomen: globuloso,
distendido, con presencia de estrías y vello.
Miembros inferiores:
simétricos, movimientos coordinados.
Pies: simétricos, sin
lesiones.
Signos
vitales 31/10/18:
- TA: 100/60 mmHg
- T°: 35, 6°C
- FC: 60 ppm
- FR: 18 rpm
- SAT: 98%
Estado nutricional: Paciente excedido de peso, con aproximadamente 100 Kg de peso corporal, 1,80 m., con IMC aproximado de 31 indicando obesidad moderada. No presenta alteración para la eliminación urinaria o intestinal.
Examen de signos y síntomas de enfermedad mental
Trastorno de la conducta motora y actitud:
Cuantitativo: inhibición motora.
El sujeto permaneció
sentado en una silla, la cual era de su pertenencia, durante toda la
entrevista, con sus miembros superiores apoyados en dicha silla y sin
movilizarlos. Se mostró tranquilo y sin expresión.
Cualitativo: negativismo. Consiste en la resistencia a
toda solicitud externa.
El individuo se
negaba a la administración de la insulina NPH pre desayuno y al control de
signos vitales. Se mostró irritable, hostil y agresivo, negativo e interrogando
recurrentemente acerca de la causa de las preguntas realizadas y de las
intervenciones a realizar por parte de los estudiantes de enfermería.
Trastorno de la conciencia:
No observables.
Trastorno de la orientación:
Orientado en espacio
y tiempo. En cuanto a lo personal, tenía
un reconocimiento inadecuado de su profesión (refería pertenecer a una
profesión –comandante de policía-, no concordando con los datos de historia
clínica)
Trastorno de la atención:
Presenta capacidad de
atención y concentración. (El sujeto se mostró atento y concentrado, con una
atención activa y voluntaria)
Trastorno sensoperseptivos:
No observables.
Trastorno de la memoria:
Confabulación y falsificación retrospectiva. La primera
consiste en un seudo-recuerdo compensador para llenar lagunas amnésicas, los
hechos inventados no están desprovistos de sentido y son posibles en la
realidad, sin fantasía ni absurdo. La falsificación retrospectiva es una
deformación de hechos pasados.
El usuario relató durante la entrevista una historia en
la que él venía pedaleando en su bicicleta desde la provincia de Mendoza (ubicada a 950 kilómetros aproximadamente del lugar donde reside actualmente) y que,
a cuadras de llegar a la institución se la robaron. Lo realmente ocurrido,
según fuentes secundarias, fue que al efectuar una salida fuera de la
institución en la que realizaba paseos hacia el parque con una
bicicleta comprada para promover su actividad física con el dinero de su
pensión, antes de llegar a la
institución ocurrió el hecho delictivo (le robaron y lo golpearon).
De esta manera se
puede observar que la situación ocurrió (robo), pero que el sujeto en su
narración inventa hechos/circunstancias para llenar lagunas deformando los hechos pasados.
Trastorno del pensamiento:
De contenido: ideas delirantes o delirios, de
persecución.
La idea delirante o delirio es un juicio falso mantenido
con especial convicción a pesar de la experiencia o evidencia, por lo cual se
aparta de las evidencias colectivas.
El sujeto presenta
ideas de persecución, afirmando que la policía va a ir a la institución a
buscarlo y a llevarlo a la provincia de Mendoza. También refiere que le roban
la ropa que él se compra.
De expresión:
inhibición verbal. Se empobrecen los conceptos, lo cual lleva a adherencia a un
solo tema (monodeismo). Las palabras o respuestas eran monosilábicas hasta
llegar a no decir nada.
Trastorno de la afectividad:
Al principio de la
entrevista se manifestaba irritable. También presentó indiferencia (apatía) y
anhedonia durante toda la entrevista.
Trastorno de la inteligencia:
No observable
Juicio:
Introspección: no
posee conciencia de su estado, en cuanto a su enfermedad, y tratamiento. Por
ejemplo, no comprende por qué debe comer de forma saludable, ni por qué se le
debe administrar insulina antes de las comidas.
Capacidad
para el autocuidado:
Cuidado de sí e
higiene: nivel de aseo e higiene conservada, el atuendo se ajusta a la edad,
sexo y situación. A.E posee autonomía para realizar su propio autocuidado. Sólo
necesita asistencia para afeitarse, lo cual se realiza una o dos veces por
semana.
Capacidad de
cooperación: refiere no estar a gusto con el trabajo en grupo y con las tareas
cotidianas ya que son “aburridas”. Pero en la valoración se lo observó
cooperador con las tareas cotidianas y trabajando en grupo, lo que concuerda
también con los registros en su historia clínica.
La
atención al paciente durante la internación requiere especialmente de la
atención de la familia.
El acompañamiento familiar durante el tratamiento, suele ser la clave para lograr el éxito terapéutico y minimizar el impacto de la enfermedad. Los familiares deben ser el recurso terapéutico activo para el cuidado del paciente y es importante explicar a la familia lo que quiera saber sobre el tratamiento, entendiendo el significado que este evento tiene para ellos. En este caso el usuario no tiene contacto con algún familiar, por lo que debemos enfatizar el apoyo y contención al paciente, acompañando y escuchando sus expresiones.
Fundamentación:
Muchos
pacientes deben atravesar solos la experiencia de la internación y con ello
también en soledad, enfrentan rutinas hospitalarias, tratamientos invasivos y
dolorosos y muchas veces un trato despersonalizado, soportan manipulación de su
cuerpo sin recibir información que puedan comprender, todo esto lesiona sus
derechos fundamentales.
El trato personalizado constituye una demostración afectiva genuina así como todo reconocimiento de los logros y colaboración del propio paciente este tato afectivo en la relación enfermero paciente es fundamental cuando no puede este no puede estar con su familia.
Fundamentación:
El cuidado de enfermería debe
considerar con mucha atención estos aspectos, cuya satisfacción ayuda a crear
un vínculo de confianza con el paciente, lo que también impacta en la
subjetividad del propio profesional como satisfacción en el trabajo.
Es
preciso tener criterio clínico en la administración de la información, porque
en ocasiones la sobrecarga de datos se vuelve una situación incomprensible para
el paciente para el paciente.
El profesional de enfermería debe cuidar de no violar los límites de sus incumbencias como informa sobre los diagnósticos y pronósticos. Recordar también que la información de la historia clínica es un derecho del paciente.
Todos
los recaudos que el profesional de enfermería toma para realizar los
procedimientos con pericia, eficacia y satisfacción para el paciente, así como
las medidas de seguridad deben ser informadas al paciente y constituyen la
principal fuente de seguridad respecto
de su tratamiento y el equipo de salud que lo asiste.
Promover
y aceptar su participación animando al paciente a que exprese sus necesidades,
demandas; Entendiendo el significado y otros sentidos posibles de sus
manifestaciones como presencia de mecanismos de defensa, comprendiendo al
paciente en el contexto de su situación particular.
La personalización del tratamiento, así como pactar formas de administración de los cuidados aceptables para el constituyen la mejor forma de contener emocionalmente al paciente, en el plano de lo real de sus necesidades.
Fundamentación:
Entablar
una relación de ayuda con el paciente, nos permite estar más despiertos a las
necesidades del ser humano, de ser tenido en cuenta en sus opiniones, en su
modo de entender la propia vida, permitiendo también tener un contacto más
cercano para que el paciente tenga confianza y pueda colabora en su
autocuidado.
La capacidad para responder con
honestidad intelectual las demandas del paciente sin violar las competencias
profesionales es crucial. Por ello, es preciso tener en cuenta lo que el
paciente ya sabe y lo que desea saber. Es importante recordar que la
comunicación es interpersonal, pero que la información y las decisiones
terapéuticas son acodadas institucionalmente en el equipo de salud.
En cuanto a la alimentación, que esta
sea pausada mejora la absorción y ayuda a la formación del bolo, evita el
ahogamiento, vómitos, reflejos de nauseas, etc. Realizar de 4 a 6 comidas al
día y respetar los horarios de medicación ayudará a conseguir un valor
nutritivo correcto, mantener el peso adecuado y a regular la glucemia evitando
oscilaciones. Se debe limitar la cantidad o evitar grasas y dulces pero debemos
tener en cuenta de no prohibirlos ni demonizarlos o “retar” al paciente por
ingerirlos, ya que esto produce que la persona más quiera comerlo. En cantidades
adecuadas y bien repartidas en el día: pan, papas, harinas, arroz, frutas y
legumbres; también consumir con moderación carnes huevos y embutidos. Es
recomendable el consumo de ensalada, verduras, bebidas sin azúcar, leches y
yogur descremados. Además se debe tener en cuenta la administración de
insulina un tiempo antes de todas las comidas que vaya a realizar el usuario.
No olvidar la ingesta de una colación
antes de acostarse con alimentos que aporten hidratos de carbono complejos y
proteínas para prevenir hipoglucemias nocturnas.
Tener presente que la base para el
tratamiento de la diabetes tipo 2 son una dieta adecuada y ejercicio físico; si
esto no da resultado se requerirá terapia farmacológica con hipoglucemiantes orales,
y también se puede llegar a necesitar
insulino terapia. Situación en la que se encuentra A.E.
El ejercicio debe ser programado, de
inicio progresivo, con las precauciones de: beber líquido durante la actividad,
llevar calzado y ropa adecuada, llevar suplementos de hidrato de carbono de
absorción rápida, evitando las horas de máxima temperatura y los horarios de
máxima acción de la medicación.
BIBLIOGRAFÍA:
CARINA MUÑOZ, Cuidados de Enfermería en la hospitalización: enfermedad física y salud mental. Paraná, 2010.
STMELTZER, Susane, Brunner y Sudarth: Enfermería medicoquirúrgica. 12va ed.
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