Presentación del Caso Clínico.

Servicio Traumatología.

N.A: Paciente de 70 años de edad, sexo masculino, estado civil casado, con residencia en la Ciudad de Paraná. Ingresó al Hospital el día 22 de Octubre, trasladado desde el geriátrico, donde tiene su residencia. Ingreso con un registro de fiebre de cuatro días, como consecuencia de infección de pie diabético.

El día 29 de Octubre, al ingresar al sector donde se encontraba, pudimos observarlo despierto, adoptando la posición de decúbito supino con colchón antiescaras. Correctamente ubicado en tiempo y espacio, reconoce las personas, se muestra dispuesto a que se le realicen los cuidados.

Valoración céfalo caudal:

Cabeza: No presenta deformidades ni cicatrices.

Cabello: Corto, canoso, escaso. No presenta caída ni pediculosis.

Rostro: Pálido, simétrico, delgado. Con presencia de una pequeña lesión en el pómulo derecho.

Ojos: Color marrón claro, simétricos, conjuntivas claras, pupilas isocoricas y fotorreactivas.

Oídos: Simétricos, con presencia de vello.

Nariz: Fosas nasales simétricas, sin presencia de secreciones.

Boca: labios secos y delgados, piezas dentarias incompletas, utiliza prótesis detentaría,  mucosas secas.

Cuello: Sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias. Corto, simétrico.

Tórax: Simétrico, sin  presencia de vello, sin cicatrices. A la  palpación, no se encuentran masas, temperatura normal. A la auscultación de ambos pulmones se percibe una entrada bilateral de aire normal y no manifiesta dolor.

Miembros superiores: Delgados, con escasa presencia de vellos, no se observan lesiones ni cicatrices. Escaso tono muscular. En miembro superior izquierdo posee una venoclisis de Solución fisiológica al 0,9% y paralelo con solución fisiológica más tres ampollas de Ranitidina y dos ampollas de diclofenac.

Manos: Tamaño medio, uñas de color amarillento y de gran espesor.

Abdomen: Simétrico, no presenta  vellos ni cicatrices. Al auscultar se escuchan ruidos hidroaereos activos. A la palpación, no presenta dolor, masas, ni temperatura anormal, abdomen blando, depresible e  indoloro. Presencia de talla vesical.

Miembros inferiores: Delgados, simétricos.

Pies: Secos, textura áspera, con presencia de escamasiones, pie diabético en miembro inferior derecho.

Piel: Tez blanca, seca, temperatura axilar de 36,5 ºC.

Los valores  al momento del control de signo vitales fueron:

T/A: 140/80 mmHg.

F.C: 63 x´ en pulso radial.

F.R: 18 x´. Sin utilización de musculos accesorios, con expansión de caja torácica simétrica.

Tº: 36.5º. Axilar.

Sat 02: 98%. 

A la entrevista, su esposa relata que posee antecedentes de HTA, DBT, ACV, siendo constatado esto  en Historia Clínica.

También nos refiere que como consecuencia del ACV quedo con una hemiplejia del lado derecho, por este motivo ha perdido la movilidad.

Tratamiento farmacológico:

Ranitidina 3 ampollas.

Enoxaparina 0,4mg.

Enalapril 10 mg c/12 hs.

Furosemida.

Necesidades alteradas:

Moverse y mantener posturas adecuadas

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Comer y beber adecuadamente.