Presentación del caso.

Paciente J.L de 65 años de edad masculino, separado, siete hijos y siete nietos. Ex funcionario del estado, actualmente se desempeña como trabajador rural. Llega a la institución de salud desde una Unidad Penal. Se encuentra con la vigilancia de un Agente de la Policía  las 24 horas. Ingresa a la Sala de Traumatología de Hombres de un  Hospital,  por la presencia de una ulcera en el miembro inferior izquierdo. Su talla es de 1,87 metros y su peso es de 90 kg.

Al momento del primer contacto con el paciente se encontraba en posición de decúbito supino con miembro superior derecho esposado en la cama, miembro superior izquierdo con una venoclisis de solución fisiológica a 7gotas por minuto,  miembro inferior izquierdo elevado apoyado en una férula de Braun, tapado con una sábana desde la zona periumbilical hasta los pies, torso desnudo, acompañado por un agente de la Policía.

A la entrevista el paciente refiere comodidad y buen trato en el servicio, dificultad para masticar, relata que posee prótesis dental pero no la usa, que tiene buen descanso logrado a través de calmantes por hiperalgia.

Manifiesta haber sido fumador desde los 12 años de edad hasta 1991. Relata ser insulino dependiente como consecuencia de Diabetes tipo 2, se inyecta seis dosis diarias en miembros superiores e inferiores y abdomen. Manifiesta comer solo entre dos a tres comidas diarias, priorizando la ingesta de carnes y verduras, poca sal, picantes y grasas, y eliminando el azúcar por restricción médica.  Consume aproximadamente 2 litros de líquidos diarios.  Expresa haber perdido 15 kg en aproximadamente dos meses. Se encuentra en reposo prolongado, permanece en cama más de 8 horas, a causa de dolor en el pie.

Al consultar la familia responde que se siente triste porque no lo visitan y extraña a sus nietos.

Tiene antecedentes de amputación de falange en el miembro inferior derecho, ex tabaquista. Antecedente de madre y abuela diabéticas. Antecedente de fibrilación auricular, actualmente medicado.

Valoración Cefalocaudal:

Cabeza: No presenta deformidades ni cicatrices.

Cabello: Corto, canoso, sin presencia de pediculosis.

Rostro: Color moreno, sin presencia de vello facial, simétrico, sin presencia de cicatrices.

Ojos: Color marrón, simétricos, buena apertura, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas.

Oídos: Simétricos, sin presencia de vello ni audífonos.

Nariz: Fosas nasales simétricas, sin presencia de vello en la zona superficial, con secreciones secas adheridas a las paredes laterales.

Boca: Labios y lengua ligeramente seca, Hiposalivacion, con presencia de halitosis, pérdida de piezas dentarias en mandíbula superior e inferior (incisivos), presencia de caries. Prótesis dental de ambas mandíbulas. Se observa al paciente ingerir alimentos en escasa cantidad.

Cuello: Sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias. Con presencia de pulso carotideo.

Tórax: Simétrico, sin presencia de vello, sin cicatrices. A la auscultación se encuentran ruidos tipo roncus en las bases pulmonares de ambos pulmones. A la percusión se escucha en pulmones sonidos timpánicos. Frecuencia respiratoria de 17 por minuto, superficiales y lentas, sin utilización de músculos accesorios siendo simétrica su caja toraxica al momento de inspirar y espirar.

Miembros superiores: Posee ambos miembros, se perciben hematomas como consecuencia de la administración de insulina, presenta un tatuaje en miembro superior izquierdo, presencia de escamasiones y agrietamientos en epicondilos, venoclisis en miembro superior derecho. Frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto en pulso radial, saltón e irregular. Temperatura axilar de 36°C.

Manos: Tamaño grande, posee las dos manos y todos los dedos, presencia de callos, agrietamientos y escamasiones en región palmar, uñas de gran espesor con presencia de suciedad.

Abdomen: Simétrico, sin presencia de vello, presenta hematomas como consecuencia de la administración de insulina, a la auscultación se encuentra ruidos hidroaereos hipoactivos, a la percusión en zona de colon ascendente sonidos timpánicos y en zona de colon descendente sonidos mate, A la palpación se siente abdomen blando y depresible, el paciente no manifiesta dolor.

Genitales: presencia de vellos, eliminación espontanea por todas las vías, 1200 ml/día de diuresis, de color ámbar y olor suave, heces solidas de color marrón.

Miembros inferiores: Con presencia de vello, posee ambos miembros, simétricos, agrietamientos y escamasiones en pantorrilla derecha, musculos de escaso tono.

Pies: Tamaño normal, secos, con presencia de escamasiones y agrietamientos en región plantar y dorsal, ulcera diabética de tercer grado abierta de aproximadamente 2cm en región plantar de miembro inferior izquierdo, uñas largas y de gran espesor, con presencia de suciedad. Presencia de pulso pedio. Amputación de falange en miembro inferior derecho.

Piel: Morena, seca, temperatura axilar de 36ºC.

Signos vitales:

Tensión Arterial: 110/80 mmhg.

Frecuencia Cardiaca: 75 pulsaciones por minuto en pulso radial, saltón e irregular.

Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones por minuto, superficiales y lentas, sin utilización de músculos accesorios.

Temperatura: 36ºC axilar.

Necesidades alteradas.

Desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson se ven reflejadas las siguientes necesidades básicas alteradas:

1.    Moverse y mantener posturas adecuadas.

2.    Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

3.    Comer y beber adecuadamente.

4.    Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.