Presentación del caso.

Paciente S.F. de 2 años y 11 meses de edad, masculino, oriundo de la localidad de Santa Elena, ingresa el 31 de mayo al Hospital, derivado del Centro de Salud de su ciudad de origen, debido a una dificultad respiratoria. El día 06/06 cuando se le realiza la valoración, el paciente se encuentra en Sala 33, servicio de clínica médica, cama 10.

A través de la entrevista con el padre y la historia clínica se obtuvieron los parámetros antropométricos: talla 81cm, peso de 10,200kg, índice de masa corporal de 15,76 y perímetro cefálico de 45cm, por otro parte se pudo observar que el niño presenta antecedes de accidente cerebro vascular al mes de vida y múltiples internaciones por neumonía.

Indicaciones:

·         *Leche deslactosada al 15% (150cc 4 veces al día).

·         *Ensure (150cc 2 veces al día, almuerzo y cena).

·         *Dexametasona 1,5mg cada 12 horas, vía EV.

·         *Suspende venoclisis.

·         *Salbutamol 2 puff cada 4 horas.

·        * Fluticasona 1 puff cada 24 horas.

Valoración.

Al momento del primer contacto el paciente se encontraba en posición semi-fowler, cubierto con ropa  de cama, acompañado de su padre, despierto, presentaba cánula nasal con un flujo de dos litros/hora.

Los signos vitales al momento de la valoración fueron de:

·            *Frecuencia Respiratoria: 34 respiraciones por minuto, profundas con tiraje intercostal.

·            *Frecuencia Cardiaca: 126 latidos por minuto, regular.

·     *Tensión arterial: 100mmhg de Sistólica y 70 mmhg. de Diastólica valorada en miembro inferior derecho, región poplítea.

·            *Temperatura axilar: 35,9 °C.

·             *Saturación de O2: 90% con aporte de O2, debido a presencia excesiva de secreciones.

En la entrevista el padre manifestó haber solicitado el cambio de cama, desde pabellón a un box de aislamiento, para que el niño pueda descansar mejor.

Además, se encontraba afligido, ya que deseaba regresar a su hogar antes del día del padre, para pasarlo con todos sus hijos.

Exploración cefalocaudal.

Cabeza: simetría normal, sin presencia de cicatrices.

Cabello: corto, castaño oscuro, sin presencia de pediculosis.

Rostro: sin presencia de bello facial, simétrico, sin presencia de cicatrices.

Ojos: color marrón, retrovisión ocular, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas.

Oídos: simétricos, sin presencia de secreciones, vellos ni audífonos.

Nariz: fosas nasales sin heridas visibles, simétricas. Presencia de cánula nasal.

Boca: mucosa oral húmeda, con presencia de secreciones salivales, la cavidad oral permanece abierta.

Cuello: simétrico, sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias.

Tórax: simétrico, si presencia de vellos. A la auscultación se detecta entrada bilateral de aire con ruidos Rales Crepitantes en base y vértice de pulmones izquierdo y derecho.

Frecuencia respiratoria de 34 respiraciones por minuto, profundas, con tiraje intercostal. Frecuencia cardiaca de 126 latidos por minutos, regular.

El padre estimula el reflejo tusígeno, y esto deriva en tos productiva.

Miembros superiores: simétricos, con amplitud de movimientos incompleta. Presencia de venoclisis en miembro superior derecho

Manos: uñas corta y finas, limpias, sin micosis. Relleno capilar menor a 2 segundos.

Abdomen: simétrico, sin presencia de vellos, presencia de cicatriz de incisión quirúrgica en la zona media. Presencia de gastrostomía con botón gástrico.

A la auscultación se escuchan ruido hidroaereos positivos, normales, dos en un minuto.

Genitales: eliminación espontanea por todas las vías, utilización de pañal, diuresis positiva, no se pudo valorar características y cantidad, catarsis negativa.

Miembros inferiores: sin presencia de vellos, posee ambos miembros, simétricos, con hipotonía muscular. Amplitud de movimientos incompleta, no puede deambular solo.

Tensión arterial valorada en miembro inferior derecho en zona poplítea de 100 mmhg. de sistólica y 70 mmhg. de diastólica.

Necesidades alteradas:

·     *Necesidad de respirar normalmente.

·      * Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada.

·      * Necesidad de mantener la higiene corporal e integridad de la piel.