Presentación del caso:

La Sra. MC de 46 años de edad, sexo femenino, oriunda de la ciudad de Z, ingresa el día 3 de Octubre del año 2017 por guardia al Hospital XX de la misma localidad, desde su domicilio por motivo de episodio convulsivo.

A la misma se le ha dado de alta en varias oportunidades y ha reingresado a la institución de salud por los mismos episodios. Ha transcurrido su estadía en el hospital en distintas unidades como: neurología, cuidados intensivos, entre otros. El día 24 de Octubre del 2017, cuando se le realizó la valoración, la paciente se encontraba en la unidad Clínica Médica.

A través de la entrevista con familiar y de la historia clínica (fuentes secundarias), se pudo obtener que la paciente posee antecedentes de epilepsia, hiponatremia, y cuadriplejia post traumatismo debido a accidente vial a los 6 años de edad. También cursó un cuadro de neumonía en el transcurso de su internación.

Indicaciones:

- Ranitidina 1 comprimido cada 12hs.

- Fresubín 28 gotas por minuto por sonda nasogástrica.

- Fraxiparina 0,3 ml. cada 24hs.

- Acemuk 600 mg. cada 24hs por sonda nasogastrica.

- Sulfato de magnesio 1 comprimido cada 12 hs.

- Plan de hidratación parenteral (dextrosa 5% + 50 meq de Cloruro de Sodio, a 7 gotas por minuto).

- Control de signos vitales.

- Colocar a 45º (semi-fowler).

- Rotar cada 4hs.

- Aspirar secreciones cada 4hs.

-Asistencia kinesio motora y respiratoria, dos veces al día.

-Si la temperatura es < 38ºC, paracetamol 1 gr.

-Y según neurología: fenobarvital y levetiracetam (anticonvulsivos)

 

Valoración:

·         *Entrevista (datos subjetivos):

A la hora de la entrevista la paciente demostraba desconfianza. Al no poder comunicarse verbalmente, se procedió a entrevistar a familiar (fuente secundaria): hermana, que era quien en ese momento cuidaba de ella.

La paciente era soltera, tenía 8 hermanos y sus padres presentes, que vivían con ella. Su madre es quien se hacía cargo de ella, pero en ese momento se encontraba enferma, por lo que sus hermanos se turnaban para poder cuidarla. Se mostró incómoda al momento de la valoración de sus signos vitales, expresó su disgusto mediante llanto, por lo que se procedió a calmar a  la paciente explicándole nuevamente lo que se le iba a realizar y a esperar que se tome su tiempo para estar tranquila.

Su hermana comentó que la paciente antes de sufrir el accidente asistía a 1er grado en la escuela, y que luego de este recibía educación en una institución de personas con discapacidad pero sólo por un tiempo (uno o dos años aproximadamente), ya que luego su situación fue empeorando gradualmente.

Con respecto a la necesidad de comer y beber, la familiar de la paciente explicó que en esta última internación se procedió a colocarle una sonda nasogástrica ya que presentaba dificultad para ingerir alimentos, al hacerlo se ahogaba y de esta manera era imposible que se alimentara, pero que anteriormente le daba de comer su madre o quien en ese momento estaba cuidando de ella. También comentó que su hermana había perdido varios kilos en el último año, sobre todo en las últimas internaciones, alrededor de 5 o 6 kilos aproximadamente.

Al preguntar sobre antecedentes familiares de enfermedades, expresó que existían de diabetes e hipertiroidismo por parte de su madre, e hipertensión arterial por parte de su padre.

Con respecto a la necesidad de eliminación, la hermana de la paciente comento que al ser incontinente y permanecer en reposo prolongado, la misma utilizaba pañales. El número de micciones por día era de 3 a 4 veces aproximadamente, de cantidad moderada, olor aromático y sin presencia de constituyentes anormales como pus o sangre. El número de defecaciones diarias era de 1 vez cada dos días aproximadamente, de color marrón, consistencia blanda, cantidad moderada y olor aromático.

Sus hábitos de sueño generalmente eran normales, dormía aproximadamente entre 8 y 10 horas por noche, y a veces dormía siesta, una hora aproximadamente, dependiendo del tiempo que dormía la noche anterior y de su estado ya que había días en los que este empeoraba o se sentía molesta, según lo relatado por su hermana.

La paciente se realizaba controles médicos periódicos, neurológicos y en general. Su médico de cabecera era el Dr. P, quien la derivaba si era necesario. Cerca de su vivienda tiene un centro de salud el cual no utilizaba ya que acudía a la asistencia privada con el mencionado profesional atendiéndose por PAMI, y también al Hospital XX. Ha estado internada en reiteradas ocasiones, desde los 6 años, por lo que la familiar entrevistada no podía recordar el número de veces.

La vivienda en la cual habitaba, ubicada en barrio C, según lo comentado es de ladrillo y material, posee servicio de agua corriente, luz eléctrica y cloacas. No posee gas natural, sí posee baño interno instalado y la recolección de basura municipal se da en forma periódica. La misma es propiedad de los padres de la paciente y cuenta con baño, living, cocina comedor y dos habitaciones comunicadas para la asistencia de la paciente.

·        * Exploración Física (Datos objetivos):

Paciente con 40 Kg de peso y 1,55 de altura aproximadamente, desorientada en tiempo y espacio. Al momento de la valoración se la observó en posición decúbito lateral derecho, con una posición fetal adoptada, utilizando pañal y cubierta con una sábana.

Signos vitales al momento de la valoración:

  -Frecuencia cardiaca: 62 pulsaciones por minuto, rítmico y de amplitud débil.

  -Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto, taquipnea. 

  -Temperatura axilar: 36, 4 °C.

  -Tensión arterial: 110/60 mmHg.

*Exploración céfalo caudal:

Cabeza: simetría normal, sin presencia de hematomas o heridas.

Cabello: corto, de color negro, de aspecto graso, sin presencia de pediculosis.

Cara: de forma simétrica y ovalada, con presencia de vello facial

Ojos: simétricos, color café. Pestañas cortas y cejas pobladas.

Oídos: pabellón limpio, sin presencia de secreciones. No se observan perforaciones de aros.

Nariz: fosas nasales sin heridas visibles. Presencia de sonda nasogástrica en fosa nasal derecha, conectada a un saché de fresubin.

Boca: labios delgados, húmedos al igual que toda la mucosa oral. Cantidad abundante de secreciones salivales. Falta de piezas dentales en maxilar superior (incisivos centrales y laterales), color amarillento en las demás piezas y presencia de caries en molares y premolares. Lengua sin bordes irregulares y se encontraba húmeda.

Cuello: Simétrico. Pulso carotideo de 62 pulsaciones por minuto, rítmico y de amplitud débil.

Clavículas: presencia de eritema en clavícula izquierda.

Tórax: simétrico. Frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto, taquipnea. Respiración de tipo diafragmática con utilización de músculos accesorios (escalenos, abdominales, esternocleidomastoideo). A la auscultación presencia de sonido roncus en bases pulmonares. No se observó presencia de tos. En la inspección se pudo observar que no tiene desarrollo de las mamas.

Miembros superiores: simétricos, inmovilizados y con hipotonía muscular. Presencia de vello en axilas y antebrazos. Se observó una colocación de catéter intravenoso en la superficie dorsal de la mano derecha donde se le administraba una solución de dextrosa al 5% + 50 mEq de Cloruro de Sodio a 7 gotas por minuto. Uñas de ambas manos cortas y gruesas. Presencia de edema en mano derecha. Ambas manos encogidas y en forma de garra, piel fría en la zona.

Abdomen: ruidos intestinales como gorgoteos en todas las regiones abdominales. Abdomen blando a la palpación. La vejiga no se encontraba distendida.

Aparato recto-genital: sin presencia de sonda vesical, presencia de vello púbico, higiene conservada. Utilización de pañales. No se pudo observar el color, densidad y calcular la cantidad de orina por el uso de pañal. Eliminación intestinal: 1 o 2 catarsis por día.

Miembros inferiores: presencia de vello. Sin movimiento y con hipotonía muscular. Piernas rígidas, encogidas y con rodillas flexionadas (posición fetal). Pies simétricos, uñas largas, gruesas y amarillentas.