Presentación del Caso Clínico.

J.R.: Paciente de 56 años de edad, sexo masculino, estado civil soltero. Ingresó al Hospital el día 18 de Octubre de 2018. El mismo concurrió a este por sus propios medios, acompañado de su sobrina,  refiriendo mareos, debilidad corporal generalizada, cefalea intensa y vómitos. Por tal motivo se decide dejarlo internado en el Área de Clínica Médica.

El día 22 de Octubre, al ingresar a la habitación 206, donde se encontraba, pudimos observarlo despierto, adoptando la posición de decúbito lateral izquierdo, y en compañía de su hermana, y con una conducta agresiva hacia ella. Luego de presentarnos procedimos a contemplar el entorno (estado de la vía periférica, condición de la cama, mesa de cama).

Comenzamos entonces con la Valoración céfalo caudal:

Cabeza: presencia de masa palpable en hemisferio izquierdo, abarcando una mayor parte en la zona del hueso occipital y una parte menor  del hueso temporal. Además de presentar una cicatriz debido a una intervención quirúrgica que se le realizo para extraer el tumor cerebral que poseía.

Cabello: Corto, canoso, con presencia de caspa, cuero cabelludo con pequeños agrietamientos. No presenta caída ni pediculosis.

Rostro: Color moreno, con vello facial abundante, simétrico, delgado. Sin presencia de cicatrices.

Ojos: Color marrón, simétricos, escasa apertura, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas y fotorreactivas.

Oídos: Simétricos, sin presencia de vello ni audífonos.

Nariz: Fosas nasales simétricas, con ausencia de vello en la zona superficial. Con secreciones secas adheridas a las paredes laterales.

Boca: labios secos y delgados, halitosis, piezas dentarias completas y naturales en mandíbula inferior e incompleta en mandíbula superior, mucosas rosadas y húmedas.

Cuello: Sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias. Con presencia de pulso carotideo.

Tórax: Excavado, simétrico, con abundante presencia de vello, sin cicatrices. A la  palpación, no se encuentran masas, temperatura normal. A la auscultación de ambos pulmones se percibe una entrada bilateral de aire normal. Frecuencia Respiratoria de 19 respiraciones por minuto, posee una mecánica ventilatoria sin utilización de musculos accesorios, siendo simétrica su caja toraxica al momento de inspirar y espirar.

Miembros superiores: Delgados, con abundante presencia de vellos. Posee ambos miembros, no se perciben lesiones ni cicatrices. En miembro superior izquierdo posee una venoclisis de Solución Dextrosa a 7 gotas por minuto (Hidratación alternada), induración vascular.

Manos: Tamaño medio, posee todos los dedos, con presencia de callos, uñas de color amarillento y de gran espesor, con presencia de suciedad.

Abdomen: Excavado, simétrico, sin distención, con presencia de vellos, no presenta cicatrices. Al auscultar se escuchan en colon ascendente ruidos hidroaereos activos, y colon transverso y descendente, hipoactivos. Refiere no poder evacuar intestino hace aproximadamente tres días. A la palpación, no presenta dolor, masas, ni temperatura anormal, abdomen blando, depresible e  indoloro.

Miembros inferiores: Delgados, poseía ambos miembros, con presencia de vellos, simétricos. Con presencia de cicatriz en miembro inferior izquierdo debido a un accidente laboral.

Pies: Tamaño normal, secos, textura áspera, con presencia de escamasiones, poseía todos los dedos, con presencia de callos, uñas largas de color amarillento, presenta suciedad.

Piel: Morena, seca, temperatura axilar de 36,5 ºC.

Su aspecto general es normal, ya que su I.M.C. así lo indica: peso 55kg; talla 1,69, dando como resultado un I.M.C. de 19,3, que se encuentra dentro de los parámetros normales, pero refiere la familia que desde que está internado ha perdido mucho peso.

Al momento de realizar el control de signos vitales y la valoración de la escala de coma de Glasgow, el paciente se encontraba orientado, con un estado mental alerta, pero ante el dolor se desorientaba y se tornaba agresivo. Comprende lo que se le habla, escucha con ambos oídos y responde de manera clara y concisa ante una consulta.

Los valores fueron los siguientes:

*T/A: 160/80 mmHg. Encontrandose con un valor elevado.

*F.C: 80 x´. Lleno, rítmico en pulso radial.

*F.R: 19 x´. Sin utilización de musculos accesorios, con expansión de caja torácica simétrica.

*Tº: 36.5º. Axilar.

*Sat 02: 97%.

Escala de coma de Glasgow:

Apertura ocular: al estímulo verbal (3 puntos).

Respuesta verbal: orientado (5 puntos).

Respuesta motora: localiza el dolor (5 puntos).

Arrojando un puntaje de 13 puntos sobre 15, siendo un traumatismo craneoencefálico leve.

Este puntaje fue variando en el transcurso de la tarde cuando el paciente presentaba dolor:

Apertura ocular: al dolor (2 puntos).

Respuesta verba: palabras inapropiadas (3 puntos).

Respuesta motora: localiza el dolor (5 puntos).

Total: 10/15.

No presenta sondas, familiar refiere que por la mañana le habrían retirado la sonda vesical, y que por tal motivo el paciente tenia molestias en el pene y pequeñas pérdidas de orina, durante el transcurso de la tarde fue recuperando el hábito de miccionar.

Paciente refiere no poder evacuar intestino hace unos días (3 días aproximadamente), y esto se constata en la historia clínica.

Permanece en la cama durante un tiempo prolongado, debido a que no puede mantenerse en pie, ni realizar ningún tipo de movimiento sin ayuda del personal.

Su hermana relata que posee antecedentes de HTA, hipercolesterolemia y exéresis de tumor cerebral, lo mismo se constata en la Historia Clínica. En su historia de enfermedad actual, JR presenta HTA, hipercolesterolemia y masa ocupante de espacio en cerebro (MOE).

A la entrevista, el paciente refiere dolor intenso y debilidad. Cabe destacar que la familiar que lo acompaña y participa en la entrevista manifiesta sentirse muy agotada ya que se dedica a trabajar por la mañana y cuidar de el por la tarde, quitándole tiempo a la satisfacción de sus necesidades, además de sentir angustia por la forma en que es tratada por su hermano.

Con respecto al consumo de alimentos, el sujeto de atención se negaba a recibirlos y en cuanto al consumo de líquidos se le debía ofrecer para que ingiera.

En registro de enfermería, se observa que tiene indicado una dieta blanda.

El tratamiento farmacológico que estaba recibiendo el día en que se realizó la valoración era el siguiente:

*Hidratación alternada de Solución Dextrosa al 5% y Solución Fisiológica al 0,9% a 7 gotas por minuto.

*Ranitidina 1comprimido.

*Enoxaparina 0,4ml.

*Enalapril 10 mg c/12 hs.

*Amlodipina 10mg.

*Fenitoína 100mg.

*Paracetamol S/N.

Luego de realizar la valoración con su correspondiente observación, entrevista y examen físico, detectamos 4 necesidades alteradas:

1-    *Comer y beber adecuadamente.

2-    *Eliminar por todas las vías corporales.

3-    *Moverse y mantener posturas adecuadas.

4-    *Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.