Presentación del Caso Clínico.

SP: Paciente de 69 años de edad, sexo femenino, estado civil soltera, con residencia en la ciudad de Paraná (Entre Ríos). Ingresó al Hospital el día 17 de octubre de 2017 a las 12:00 A.M.
La misma concurrió a este por sus propios medios ya que su motivo de hospitalización era de internación, a fines de cumplir con el tratamiento indicado por presentar una patología diagnosticada
por su médico como “nefropatía membranosa”.
Al ingresar a la habitación 215 donde se encontraba, pudimos observarla adoptando la posición
decúbito supino, despierta y en compañía de su hijo. Luego presentarnos, realizamos la valoración
céfalo caudal:

 Cabello: seco, opaco, corto, canoso y limpio. No presenta caída ni pediculosis.
 Rostro: color moreno, con arrugas y sin presencia de cicatrices.
 Ojos: de color marrón, simétricos, con conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas y fotorrectivas. Lleva consigo lentes recetados debido a su presbicia.
 Oídos: simétricos, sin secreciones. No presenta audífonos.
 Nariz: fosas nasales simétricas, con ausencia de vellos en zona superficial. Sin secreciones.
 Boca: labios rosados, secos y agrietados, sin lesiones. Piezas dentarias naturales en mandíbula inferior y prótesis completa en mandíbula superior; halitosis inexistente. Lengua/mucosas rosadas y húmedas.
 Cuello: sin presencia de cicatrices, manchas o protuberancias, con arrugas abundantes. Con presencia de pulso carotideo.
 Tórax: simétrico, sin cicatrices, con presencia de mamas, ambas simétricas. A la auscultación de vértice y base de ambos pulmones, se encuentra una entrada bilateral de aire afectada por ruidos agregados de tipo roncus. Frecuencia respiratoria de 25 por minuto superficiales. Posee una mecánica ventilatoria con utilización de músculos accesorios siendo simétrica a su caja torácica al momento de inspirar y espirar; presenta tos inefectiva (incapacidad para expectorar secreciones). Adopta forzadamente posición fowler a 45º para toser.
 Miembros superiores: Delgados con algunas manchas oscuras, sin presencia de cicatrices, lesiones o vellos. Posee ambos miembros, no presenta ningún tipo de amputación. Posee una venoclisis en el miembro superior izquierdo de solución fisiológica (500 ml a 7 gotas/min.), además de tener un pulso de corticoides por vía intravenosa.
 Manos: pequeñas y delgadas. Piel morena, áspera, con presencia de callos, sin adornos (anillos). Uñas de color amarillento.
 Abdomen: simétrico, sin distención. Al auscultar el abdomen se encuentran ruidos hidroaéreos hipoactivos. Refiere tener una evacuación intestinal normal con una frecuencia de dos a tres veces en la semana. A la palpación, no presenta dolor ni temperatura anormal.
 Miembros inferiores: delgados, con varices en zona posterior de la pierna (músculo gemelo y soleo) y vellos mínimos. Posee ambos miembros, no presenta ningún tipo de amputación.
 Pies: piel color amarillenta con presencia de callos. Uñas cortas y amarillentas; Micosis inexistente.
 Piel: morena, seca, rugosa, áspera y agrietada. Temperatura axilar de 37.5°C.

Su aspecto general es normal ya que su índice de masa corporal así lo indica: Peso 54 Kilogramos, Talla 1,50 Metros. IMC== 24

Al momento de realizar el control de signos vitales, la paciente se encontraba orientada en tiempo y espacio (O.T.E.), con un estado mental alerta, un lenguaje normal, un tono de voz bajo, velocidad de habla moderada y no se notaba ansiosa. Comprende lo que se le habla, escuchando normal con ambos oídos. Se halla hipertensa, con valores de tensión arterial de 140/90 mmHg, encontrando a estos
elevados. Frecuencia cardíaca de 104 por minuto, rítmico, débil y profundo en pulso radial.
No presenta sondas. La paciente refiere que su ingesta habitual de agua es de 1 Litro/24 Hs., pero hace semanas que ingiere 500 ml/24 Hs., por falta de ánimo o simplemente olvida hacerlo.
La paciente nos informa que evacua sin molestias ni ardor por el conducto uretral, con una frecuencia de 3 veces por día y que su orina es de un color oscuro con olor intenso. Su diuresis es de 900 ml/24 Hs.
Permanece en la cama permanentemente movilizándose solo para satisfacer sus necesidades evacuatorias.
Relata tener antecedentes familiares de hipertensión arterial. En su historia de enfermedad actual, SP presenta Gastritis, HTA, Hipertrigliceridemia, Bronquitis crónica y Nefropatía membranosa. Tales motivos la llevan a consumir fármacos sugeridos por padecer HTA (vía oral) y el suministro de un pulso de corticoides (vía intravenosa) como consecuencia de su nefropatía membranosa.
A la entrevista denota cansancio como efecto de la medicación y que por la noche sufre dificultad para conciliar el sueño y descansar de forma continua, sintiéndose incomoda al no estar en su hogar. En cuanto a su alimentación, nos informa que esta inapetente, pero debe consumir las tres comidas diarias.
SP no se muestra predispuesta a mejorar su nutrición, por lo cual no va a lograr una pronta recuperación y provocara deficiencias en su organismo.
Posee una dieta hipo sódica, la cual la paciente refiere no cumplirla. Además de presentar una restricción de picante, grasas, y bajo consumo de hidratos de carbono. Su ingesta de líquidos diaria es de 500 ml. No tiene dificultad para ingerir o masticar alimentos. La paciente nos comunica que cuando come lo hace despacio, sentada, sola y mirando televisión
Al realizar una pregunta abierta (¿Se siente sola?), haciendo referencia a sus sentimientos, pone en manifiesto que se siente acompañada y muy satisfecha con el contacto que mantiene con sus hijos.
Da a conocer que tiene mucho tiempo libre, pero no puede salir de su hogar ya que el tratamiento baja sus defensas y aumenta la probabilidad de contagio.
Aún no encuentra una actividad recreativa para poder pasar su tiempo a gusto.

Necesidad de Respirar normalmente.




Necesidad de Dormir y Descansar.





Necesidad de Comer y Beber Adecuadamente.





Necesidad de Participar en Actividades Recreativas.